我国确定医疗保障建设路线图

　　原标题：治理药品、高值医用耗材价格虚高 建立防范和化解因病致贫返贫长效机制 我国确定医疗保障建设路线图

　　3月5日，国务院正式对外发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），为全面建立中国特色医疗保障制度描绘了“路线图”，敲定未来10年我国医疗建设重点。包括将从医疗体系建设、可持续筹资机制、医保支付、基金监管、药价、医疗服务等多个方面入手，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题。

　　专家表示，《意见》明确了深化医保制度改革的目标、原则与方向，并提供了付诸行动的路线图，标志着新一轮医保制度改革大幕开启。

　　医疗保障制度总体框架确定

　　《意见》全文共八个部分28条，研究提出了“1+4+2”的总体改革框架。具体来看，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

　　对于改革原则，国家医疗保障局相关负责人表示，坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持稳健持续、防范风险，根据经济发展水平等因素科学确定筹资水平，均衡各方筹资缴费责任，加强统筹共济，防范基金风险。

　　同时，坚持促进公平、筑牢底线，提高制度的公平性、协调性，逐步缩小待遇差距，增强普惠性、基础性、兜底性保障。坚持治理创新、提质增效，发挥市场在资源配置中的决定性作用，不断提高治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。坚持系统集成、协同高效，强调增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

　　中国社科院经济研究所研究员陈其广表示，医改进入了深水区，在深化医改同时要对医保制度进行深化改革，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，从医保入手进一步推动我国医疗体制建立，最大程度的解决看病难、看病贵的问题。

　　陈其广指出，目前我国医保已基本实现覆盖全民，医改和医保是深度关联的。其中，既尽力而为，又量力而行，强调医保制度可持续性，对各地区不同人群间的医保不能很好地配合和衔接问题，提出解决的方向。

　　“我们前一个时期医保制度方面是遇到了一些困难的。”陈其广说，由于我国各个地区的经济发展水平不平衡，医药服务能力不平衡，包括地区人口的年龄结构、性别结构等等其他方面的结构问题，造成了各个地区不同人群之间的医保的费用的使用和筹集之间，不能够很好的配合衔接。

　　因此，《意见》明确，应按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。同时，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率，探索开展跨区域基金预算试点。

　　将制定待遇清单限制地方权力

　　数据显示，我国已建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上。十八大以来，我国在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，但随着中国特色社会主义进入新时代，人民群众对健康福祉的美好需要日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现。

　　国家医疗保障局相关负责人表示，目前仍存在制度碎片化、待遇不平衡等问题。例如，一些地方政策口子松，制度叠床架屋。地区间保障水平衔接不够，过度保障与保障不足现象并存。

　　“保障仍存在短板，医疗服务资源不平衡。”上述负责人说，职工医保个人账户弱化了共济保障功能，门诊保障不够充分，同时因监管不完善，侵蚀医保基金和侵害群众利益的现象还比较普遍。

　　中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡表示，如果说过去的医保制度改革着重解决的是从“无”到“有”的问题，那么随着全民医保的实现，新时代的医保制度改革很自然地要解决从“有”到“好”的问题，要让医保制度走向成熟、定型，让人们有更可靠、清晰的医保预期。

　　复旦大学公共卫生学院教授胡善联认为，《意见》体现了我国医疗保障制度的未来方向是以人民的生命和健康为本，以基本保障为本，以公平性为本的思想。

　　在此背景下，《意见》提出，完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。实行医疗保障待遇清单制度。规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

　　建立救助对象及时精准识别机制，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。在疫情保障方面，健全重大疫情医疗救治费用保障机制，确保医疗机构先救治、后收费。并统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

　　在医保支付方面，《意见》明确，完善医保目录动态调整机制，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。逐步实现全国医保用药范围基本统一。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

　　同时，探索建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

　　加快建成多层次医疗保障体系

　　中国社会保障学会会长郑功成表示，“覆盖全民、城乡统筹”体现了中国特色医疗保障制度的公平普惠；权责清晰与保障适度让我国医保制度“可持续”发展；多层次医疗保障体系激发了市场主体与社会力量参与医疗保障体系建设的“活力”。

　　事实上，《意见》提出，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险，研究扩大保险产品范围。并统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，满足群众多元保障需求。

　　同时，应加强协同推进医药服务供给侧改革。国家医保局相关负责人表示，医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。2019年以来，国家组织药品集中采购和使用实现重大突破，地方探索高值医用耗材集中带量采购也取得积极成效。因此，《意见》部署协同推进医药服务供给侧改革任务，推进医保、医疗、医药联动改革。

　　《意见》指出，坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

　　完善医药服务价格形成机制，建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。并完善价格函询、约谈制度。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

　　此外，完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。（记者 梁倩）